Jigar sirrozi — sabablari, alomatlari, tasnifi, tashxislash, davolash, asoratlari

Jigar sirrozi — jigarning surunkali kasalligi bo’lib, tiklanmas ravishda jigar parenximatoz to’qimasining fibroz biriktiruvchi to’qima yoki stroma bilan almashininishi bilan kechadi. Sirrotik jigar hajmi kattalashgan yoki kichraygan bo’ladi, noodatiy zich, do’mboqlarli, o’nqir-cho’nqir bo’ladi. Turli xil vaziyatlarga qarab, 2-4 yil ichida, kasallikning terminal bosqichida bemor kuchli og’riq sezishi va azoblanishi bilan nobud bo’ladi.

Epidemiologiya

Iqtisodiy jihatdan rivojlangan mamlakatlarda jigar sirrozi 35-60 yosh oralig’ida bo’lgan bemorlar o’limining 6 asosiy sabablaridan biri bo’lib, har 100 ming aholi soniga 14-30 ta kasallanish holati to’g’ri keladi. Har yili dunyoda gepatit B virusini tashish fonida rivojlangan virusli jigar sirrozi va gepatosellyulyar karsinoma tuyfali 40 million kishi vafot etadi. MDH mamlakatlarida jigar sirrozi aholining 1 foizida uchraydi.

Kasallik ko’pincha erkaklarda kuzatiladi: xasta erkaklar va ayollar nisbati o’rtacha 3:1 ga teng. Kasallik har qanday yosh guruhlarida rivojlanishi mumkin, lekin ko’pincha 40 yoshdan keyin.

Etiologiya

Ko’pincha jigar sirrozi uzoq muddat alkogol bilan intoksikatsiyalanish (turli ma’lumotlarga ko’ra, 40-50% dan 70-80% gacha), parazitar infektsiya va virusli B, C va D gepatitlari (30-40%) fonida rivojlanadi.

Sirroz rivojlanishining kamroq kuzatiladigan sabablari — o’t yo’llari kasalliklari (jigar ichi va tashqarisida), dimlanishli yurak yetishmovchiligi, turli kimyoviy moddalar (gepatotoksinlar) va dorilar bilan zaharlanish (intoksikatsiya). Sirroz shuningdek modda almashinuvining genetik buzilishlari (gemoxromatoz, gepatolentikulyar degeneratsiya, α₁-antitripsin yetishmovchiligi) va darvoza venasi tizimidagi okklyuzion jarayonlar (fleboportal sirroz) mavjudligida ham rivojlanishi mumkin.

Infektsion omillar orasida: surunkali virusli gepatitlar, ayniqsa, B va gepatit C, parazitar infektsiyalar, ayniqsa, zamburug’li va trematodozli (shistosomoz, opistorxoz, kandidoz, aspergillyoz). Jigarning birlamchi biliar sirrozi asosan hech qanday sababsiz yuzaga keladi. Taxminan 10-35% bemorlarda etiologiya noaniqligicha qolmoqda.

Tasnifi

Morfologik tasnifi

Jahon gepatologlari uyushmasi (Acapulco, 1974) va JSST (1978) tomonidan taklif etilgan.

• Kichik tugunli yoki kichik nodulyar sirroz (tugunlar diametri 1 mm dan 3 mm gacha);
• Yirik tugunli yoki yirik nodulyar sirroz (tugunlar diametri 3mm dan katta);
• To’liq bo’lmagan septal shakl;
• Aralash shakli (bunda turli kattalikldagi tugunlar kuzatiladi).

Etiologik tasnif

Sirrozning quyidagi shakllari ajratiladi:

• Virusli;
• Alkogolli;
• Dori-darmonli;
• Ikkilamchi biliar;
• Tug’ma, quyidagi kasalliklar bilan:
  • gepatolentikulyar degeneratsiya
  • gemoxromatoz
  • a₁-antitripsin tanqisligi
  • tirozinoz
  • galaktozemiya
  • glikogenozlar
• Turg’un yoki kognestiv (qon aylanishi yetishmovchiligi);
• Badda-Kiari sindromi va kasalligi;
• Almashinuv-alimentar, quyidagi holatlarda:
  • aylanib o’tuvchi ingichka ichak anastomozi qo’yilishi
  • semizlik
  • qandli diabetning og’ir shakllari
• Noaniq etiologiyali jigar sirrozi:
  • kriptogen
  • birlamchi biliar
  • hind bola.

Jigar sirrozi rivojlanishi sabablari

Ko’p oy va yillar davomida gepatotsitlarning genomi o’zgaradi va patologik o’zgargan hujayralarning kloni yaratiladi. Natijada immun-yallig’lanish jarayoni rivojlanadi.

Sirroz patogenezining quyidagi bosqichlari ajratiladi:

1. Etiologik omillar ta’siri: viruslarning sitopatogen ta’siri, immun mexanizmlar, gepatotoksik sitokinlar, xemokinlar, prooksidantlar, eykozonoidlar, atsetaldegid, temir, lipidlarning perekisli oksidlanishi mahsulotlari ta’siri;
2. Ito hujayralari funktsiyasining faollashishi, bu perisinusoidal fazoda ortiqcha biriktiruvchi to’qima o’sishi va jigarning perisellyulyar fibroziga olib keladi;
3. Sinusoidlar kapillyarizatsiyasi va gepatositlarning ishemik nekrozi rivojlanishi bilan tomir bo’shlig’ining torayishi natijasida jigar parenximasining qon bilan ta’minlanishi buzilishi;
4. Gepatotsitlarning sitolizi immun mexanizmlarining faollashishi.

Gepatositlarning ko’priksimon nekrozida shikastlanish hududiga T-limfositlari jalb qilinadi, ular esa fibroblastsimon xususiyatlarga ega bo’ladigan Ito hujayralarini faollashtiradi: u hujayralar I tipdagi kollagen sintez qiladi va bu o’z navbatida oxir-oqibat fibrozga olib keladi. Bundan tashqari, jigar parenximasida mikroskopik darajada markaziy venasi bo’lmagan soxta segmentlar hosil bo’ladi.

Jigarning alkogolli sirrozi. Bosqichlari: o’tkir alkogolli gepatit hamda fibrozli va mezenximal reaktsiyali jigar distrofiyasi. Eng muhim omil — alkogolning to’g’ridan-to’g’ri toksik ta’siri, shuningdek, autoimmun jarayonlar oqibatida gepatotsitlarning nekrozi.

Jigarning virusli sirrozi. Muhim omil organizmning o’z to’qimalariga immunositlarning sensibilizatsiyasi hisoblanadi. Autoimmun reaktsiyaning asosiy nishoni jigar lipoproteidi hisoblanadi.

Kongestiv (dimlanishli) sirroz. Gepatosit nekrozi gipoksiya va venoz dimlanish bilan bog’liq.

Portal gipertenziya — jigar ichki yoki tashqi portal tomirlarining obstruktsiyasi bilan chaqirilgan jigarning portal vena tizimida bosimning ortishi rivojlanadi. Bu qonning portokaval shuntirlanishi, splenomegaliya va astsit (sirrozda qorin bo’shlig’ida suyuqlik (suv) to’planishi) shakllanishiga olib keladi. Trombotsitopeniya (taloqda trombotsitlarning kuchli depolanishi), leykopeniya, shuningdek ertitrositlarning yuqori gemolizi tufayli anemiya, splenomegaliya bilan bog’liq bo’ladi. Astsit diafragma harakatchanligining cheklanishi, peptik eroziya bilan gastroezofageal reflyuks, qizilo’ngach venalarining varikoz kengayishidan yaralar va qon ketishlar, qorinparda churrasi, bakterial peritonit, gepatorenal sindromga olib keladi. Jigar sirrozi bo’lgan bemorlarda ko’pincha gepatogen ensefalopatiyalar kuzatiladi.

Jigarning birlamchi biliar sirrozi. Asosiy o’rin immunoregulyatsiyaning genetik buzilishlariga tegishli. Dastavval biliar epiteliyning buzilishi va undan keyin kanalchalar segmenti nekrozi sodir bo’ladi, keyinchalik esa ularning proliferatsiyasi: bu o’t suyuqligi ekskretsiyasi buzilishlari bilan kechadi. Jarayonning bosqichlari quyidagilar:

• Surunkali yiringsiz destruktiv xolangit;
• Safro kanalchalari destruktsiyasi bilan duktulyar proliferatsiya;
• Safro kanalchalarining chandiqlanishi va kichrayishi;
• Xolestaz bilan yirik tugunli sirroz.

Birlamchi biliar sirrozning patalogoanatomik tasviri epiteliyning limfotsitlar, plazmatik hujayralar, makrofaglar bilan infiltratsiyasini o’z ichiga oladi.

Laboratoriya tadqiqotlari bilan antimitoxondrial antitanalar (AMA) aniqlanadi, eng xoslari — piruvatdegidrogenazaning E2 subbirligiga qarshi yo’naltirilgan M2-AMA, IgM zardobning ortishi. Bundan tashqari, immunitet tomonidan bilvosita chaqirilgan jigardan tashqari namoyon bo’lishlar — Xashimoto tireoiditi, Shegren sindromi, fibrozlovchi alveolit, tubulointerstitsial nefrit, seliakiya, shuningdek, revmatik doira kasalliklari bilan birlashib — tizimli sklerodermiya, revmatoid artrit, tizimli qizil volchanka (yuguruk) ham ajratiladi.

Jigar sirrozi alomatlari

Jigardan tashqari bo’lgan ko’plab alomatlar darvoza venasi tizimida bosimning ortishiga olib keladigan sinusoidlarda bosimning ko’tarilishi bilan bog’liq. Shuningdek xarakterli alomati «Meduza boshi» — oldingi qorin devori venalarining qon bilan to’lib ketishidir.

Sirroz uchun umumiy alomatlar xarakterli: zaiflik, mehnat qobiliyatining pasayishi, qorinda yoqimsiz tuyg’ular, dispepsik buzilishlar, tana haroratining ko’tarilishi, bo’g’imlardagi og’riq, shuningdek meteorizm, qorinning yuqori yarmida og’riq va og’irlik hissi, ozib ketish, asteniya. Tekshiruvda jigarning kattalashganligi, uning yuzasi zichlashganligi va deformatsiyasi, chetlarining xuruji aniqlanadi. Dastavval jigarning har ikki bo’lagining bir tekis, mo’tadil kattalashishi qayd qilinadi, keyinchalik esa, qoida tariqasida, chap bo’lagining kattalashishi ustunroq bo’ladi. Portal gipertenziya taloqning biroz kattalashishi bilan namoyon bo’ladi.

Yoyiq klinik tasvir jigar-hujayraviy yetishmovchilik va portal gipertenziya sindromlari bilan namoyon bo’ladi. Qorin damlanishi, yog’li ovqatni va alkogolni ko’tara olmaslik, ko’ngil aynishi, qayt qilish, ich ketishi, og’irlik hissi va qorin og’rig’i (asosan o’ng qovurg’a ostida) ham kuzatiladi. 70% hollarda gepatomegaliya aniqlanadi, jigar zichlashgan, chetlari o’tkir bo’ladi. Bemorlarning 30% da palpatsiyada jigar yuzasi tugunli ekanligi qayd qilinadi., 50% da esa splenomegaliya.

Subfebril isitma, jigar orqali u zararsizlantira olmaydigan ichak bakterial pirogenlari o’tishi bilan bog’liq bo’lishi mumkin. Isitma antibiotiklarga chidamli bo’lib, faqat jigar funktsiyasi yaxshilanganida o’tib ketadi.

Tashqi belgilar ham bo’lishi mumkin — palmar (kaft) yoki plantar eritema, tomirli yulduzchalar, qo’ltiq va qov sohasida tuklar miqdorining kamligi, tirnoqlarning oqligi, erkaklarda giperestrogenemiya oqibatida ginekomastiya rivojlanishi. Ba’zi hollarda barmoqlar «baraban tayoqchalari»ga o’xshaydi.

Kasallikning terminal bosqichida 25% hollarda jigar hajmining kichrayishi qayd qilinadi. Shuningdek, sariq kasallik, astsit, gipergidratatsiya tufayli periferik shishlar (avvalo oyoq shishishi), tashqi venoz kollaterallar (qizilo’ngach, oshqozon, ichak venalarining varikoz kengayishi) ham sodir bo’ladi. Venalardan qon ketishi ko’pincha o’limga olib keladi. Ba’zan gemorroidal qon ketishlar kuzatiladi, lekin ular kamroq intensiv bo’ladi.

Entsefalopatiya ham jigar-hujayraviy, ham portal-jigar yetishmovchilik natijasi bo’lishi mumkin.

Asoratlari

• Jigar komasi;
• Qizilo’ngachning varikoz kengaygan venalaridan qon ketishi;
• Darvoza venasi tizimida tromboz;
• Gepatorenal sindrom;
• Jigar saratoni shakllanishi — gepatosellyular karsinoma;
• Infektsion asoratlar — pnevmoniya, astsitda «spontan» peritonit, sepsis.

Tashxis

Kasallik uchun ishqorli fosfataza, ALT, AST faolligining ortishi, leykotsitoz xarakterlidir. Bu qonni biokimyoviy tahlil qilishda aniqlanadi. Gepatolienal sindromda leykopeniya, trombotsitopeniya, anemiya va suyak iligida hujayraviy elementlarning ortishi bilan namoyon bo’ladigan gipersplenizm rivojlanishi mumkin.

Kengaygan va shoxlangan venoz kollaterallar angiografiya, kompyuterli tomografiya, ultrarovushli tekshiruv yoki jarrohlik aralashuvi davomida ko’rinadi. Kerak bo’lgnda jigar MRT va jigar tomirlari dopplerometriyasi o’tkazilishi mumkin.

Chayld-Pyu bo’yicha jigar yetishmovchiligi og’irligini baholash shkalasi

Jigar sirrozida jigar hujayralari funktsiyasi Chayld-Pyu bo’yicha baholanadi.

Parametr	Ballar
	1	2	3
Astsit	Yo’q	Yengil, davolasa bo’ladi	Rivojlangan, davolash qiyin
Ensefalopatiya	Yo’q	Yengil (I—II)	Og’ir (III—IV)
Bilirubin, mkmol/l (mg%)	34 dan kam (2,0)	34—51 (2,0—3,0)	51 dan yuqori (3,0)
Albumin, g	3,5 dan ko’p	2,8—3,5	2,8 dan kam
PTV, (soniya) yoki PTI (%)	1—4 (60 dan ko’proq)	4—6 (40—60)	6 dan ko’proq (40 dan kamroq)

Sirroz sinfi barcha ko’rsatkichlar bo’yicha ballar yig’indisiga qarab o’rnatiladi. Ballarning yig’indisi 5-6 bo’lganida A sinf, 7-9 bo’lganida B sinf, 10-15 bo’lganida esa C sinf teb tasniflanadi.

A sinf bemorlarning hayoti davomiyligi 15-20 yilni tashkil etishi kutiladi, qo’rin bo’shlig’iga jarrohlik aralashuvida operatsiyadan keyingi o’lim ko’rsatkichi — 10%. B sinf jigar ko’chirib o’tkazish uchun ko’rsatma hisoblanadi; bunda qo’rin bo’shlig’iga jarrohlik aralashuvida operatsiyadan keyingi o’lim ko’rsatkichi 30 foizni tashkil etadi. C sinf bemorlarning umri davomiyligi 1-3 yil bo’lishi kutilib, qo’rin bo’shlig’iga jarrohlik aralashuvida operatsiyadan keyingi o’lim ko’rsatkichi — 82%. Chayld-Pyu mezoni asosida jigar transplantatsiyasi zarurligi baholanadi: C sinfiga oid bemorlar uchun o’ta zarur, B sinf uchun — o’rtacha va A sinf uchun — past.

SAPS mezonlari tizimi

So’nggi yillarda, oshqozon-ichak qon ketishi, koma, sepsis va boshqa asoratlar rivojlanish vaqtida bemorlarda prognozni aniqlash uchun asosiy fiziologik parametrlarni o’z ichiga oluvchi SAPS (Simplified Acute Physiology Score) mezonlar tizimi ishlatilmoqda. Tabaqalanishda bemorning yoshi, yurak qisqarishlari soni (YQS), nafas olish tezligi, sistolik arterial bosim, tana harorati, diurez, gematokrit, qonda leykotsitlar, mochevina, kaliy, natriy va plazma bikarbonatlari miqdori, shuningdek jigar komasi bosqichi qiymatga ega.

SAPS tizimi boy’icha baholash mezonlari

HDMB — havoning doimiy musbat bosimi, O’SV — o’pkani sun’iy ventilyatsiyasi.

Tashxisni shakllantirish

Tashxis quyidagi sxemaga muvofiq amalga oshiriladi:

Asosiy:

• Jigar sirozi;
• Morfologiya (agar mavjud bo’lsa), etiologiya;
• Faolligi, Chayld-Pyu shkalasi bo’yicha sinfi, kompensatsiya bosqichi.

Asoratlari:

• Portal gipertenziya.
• Mavjud sindromlar (astsit, qizilo’ngachning varikoz-kengaygan venalari (kengayish darajasi));
• Gipersplenizm (darajasi);
• Ensefalopatiya (etiologiyasi, darajasi, bosqichi…).

Jigar sirrozini davolash

Jigar sirrozini davolash dorilar qabul qilish va qat’iy parhezga amal qilish hisoblanadi, biroq, rivojlanib bo’lganda ortga qaytmaydigan holat hisoblanadi: bunday holatda jigarni davolab bo’lmaydi, bemor hayotini saqlab qolishning yagona yo’li — jigar ko’chirib o’tkazishdir. Kuchli astsitda qorindan suyuqlikni chiqarib olish amalga oshirilishi mumkin.

Profilaktik choralar

• O’tkir virusli gepatit bilan kasallanishni oldini olish;
• Spirtli ichimliklardan voz kechish;
• Gepatotoksik preparatlardan himoyalanish.

Parhez

Jigar sirrozida parhez to’laqoni bo’lishi, o’zida 70-100 g oqsil (1 kg tana massasiga 1-1,5 g), 80-90 g yog’lar (ulardan 50 foizi o’simlik asosli), 400-500 g uglevodlar saqlashi kerak. Bemorning odatlarini, oziq-ovqatlarni ko’tara olishi va ovqat hazm qilish tizimining boshqa kasalliklari mavjudligini hisobga olish kerak. Taomnomadan kimyoviy qo’shimchalar, konservantlar va toksik masalliqlar chiqarib tashlanadi. Parhez portal gipertoniya asoratlari mavjud bo’lganda o’zgaradi.

Ursodezoksixol kislotasi

Biliar yetishmovchilik tomonidan chaqirilgan ichakda o’t kislotasi yetishmovchiligi o’rnini bosish uchun ursodezoksixol kislotasini (UDXK) qo’llash maqsadga muvofiqdir. Dozirovka — kuniga 1 marta, kechqurun, bemorning har 1 kg vazni uchun 10-15 mg, bu ovqat hazm qilish jarayonlarini tiklashga yordam beradi. UDXK ning ta’siri quyidagilarni o’z ichiga oladi:

1. Ichakka oshqozon osti bezi va o’t suyuqligi tushishi miqdorining ortishi;
2. Jigar ichi xolestazining yakunlanishi;
3. O’t pufagi qisqarishining kuchayishi;
4. Yog’larning saponifikatsiyasi va lipaza faolligining ortishi;
5. Fermentlarni ximus bilan aralashishini takomillashtiradigan ichak motorikasining yaxshilanishi;
6. Immun javobning normalizatsiyasi.

Gepatoprotektorlar

Sirrozda Sut tikanak (Silybum marianum) va boshqa safro haydovchi preparatlardan foydalanish taqiqlanadi.

Hujayraviy terapiya

An’anaviy davolash asosan jigar hujayralarini shikastlanishdan himoyalash, safro ajralishini rag’batlantirish, modda almashinuvi buzilishlarini tuzatish uchun farmatsevtik vositalarni qo’llashdan iborat. Shubhasiz, bu bemorning ahvolini yaxshilaydi, ammo kasallikning rivojlanishini to’xtata olmaydi. Agar yuqorida ko’rsatilgan muolajalar yordam qilmasa, jigar ko’chirib o’tkazish (transplantatsiya) amalga oshiriladi.